山西科技新闻网运城讯（牛慧霞）2月3日下午，运城市政府新闻办召开“十四五”高质量发展运城答卷系列主题新闻发布会（市医保局专场），市医保局相关负责人详细介绍全市“十四五”期间医保工作发展成就，并就全民参保、待遇保障、支付改革等群众关切问题回答记者提问。本场发布会由运城市委宣传部副部长李晓波主持。
“十四五”以来，运城市医保系统坚持以人民为中心的发展思想，锚定“一城两区三门户”发展目标，聚焦参保扩面、待遇保障、兜底帮扶、深化改革、基金监管、便捷服务六大核心领域精准发力，推动政策落地、服务升级、基金安全，交出了一份覆盖更广、保障更实、服务更优的医保惠民答卷，为全市医疗保障制度成熟定型奠定坚实基础。
参保扩面夯基础，全民保障网越织越密。运城持续推进全民参保计划，强化部门协同与宣传发动，“十四五”期间基本医疗保险参保率稳定在95%以上，每年惠及430余万参保群众。医保基金运行质效持续提升，统筹基金累计结余从22.75亿元增至71.59亿元，较“十三五”增长2.1倍。政策红利充分释放，全市累计5035.85万人次享受医保待遇，职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%、70%以上，群众就医负担显著减轻。同时，通过“一人一档”数据核查、校企联动攻坚等举措，精准推进重点群体参保，实现困难群众参保动态全覆盖，筑牢全民医保根基。
待遇保障提水平，民生幸福感持续增强。运城全面完善医疗保障待遇体系，让参保群众获得感更足。统一全省46种门诊慢特病保障标准，职工慢病病种从19种扩至46种，职工、居民慢特病月度支付限额分别提高98.26%、71.85%；取消居民“两病”门诊用药起付线，实现职工医保个人账户近亲属家庭共济。“双通道”管理药品从95种增至295种，71项中医适宜技术纳入门诊报销，生育三孩住院费用、治疗性辅助生殖服务项目纳入医保支付，生育津贴直接发放至参保人。此外，稳步推进长期护理保险建制，39名评估骨干、91名长期照护师取得专业资格，为政策落地做好充分准备。
兜底帮扶守底线，困难群众保障更精准。聚焦巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，运城在全省率先出台重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则，完善“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障体系。困难群众参保资助实现“免申即享”，累计资助53.95万人参保，农村低收入人口省内住院综合报销比例稳定在90%以上；实施医疗救助分类帮扶，累计救助50.64万人次、发放救助资金2.18亿元。建立因病返贫致贫双预警机制，推送预警信息5.12万人次，核定困难群众1816人，筑牢不发生规模性因病致贫返贫底线。全市符合条件的村卫生室医保网络接入、报销结算实现全覆盖，农村医保服务短板全面补齐。
深化改革增动能，医保发展活力持续释放。运城以改革破解发展难题，医保改革成效走在全省前列。提前1年完成DRG支付方式改革三年目标，全市326家符合条件医疗机构实现DRG付费全覆盖，医疗机构、病种、基金覆盖率均达95%以上，改革后次均住院费用下降7.36%、平均住院日缩短近2天、个人负担费用下降12.14%，2025年获批国家数据工作组标准化试点地区。创新开展多元复合式支付试点，率先推行中医优势病种按病种付费、精神康复机构按床日付费、县级医疗集团按人头打包付费，累计拨付结余留用资金1.77亿元。药品耗材集采成果丰硕，落地执行59个批次集采结果，1178种药品、99种耗材实现以量换价，平均降幅超50%，累计节约费用21.7亿元，集采药品品种数量连续四年全省第一，并创新“六统一”专柜销售机制，打造集采药品“15分钟生活圈”。
基金监管出重拳，守护群众“看病钱救命钱”。运城坚持严管严控，构建全链条医保基金监管体系，“十四五”期间累计追回医保基金2.92亿元，基金监管综合评价连续五年位列全省第一方阵。在全省率先出台医保行政处罚自由裁量权规则、定点医药机构违法违规负面清单，推动监管法治化、规范化；依托国家智能监管试点，引入大数据智能监管系统，实现“卖药必扫码”全流程溯源，信息化监管取得突破。同时，强化源头治理，推行定点医药机构自查自纠、“驾照式”记分管理，累计230人次被记分，6人被暂停或终止医保支付资格；开展百日攻坚专项行动，聚焦回流药、超量开药等突出问题靶向打击，通报43批次典型案例，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚氛围。
便捷服务优体验，医保服务更有温度。运城聚焦群众“急难愁盼”，持续提升医保服务可及性、便捷性，打通服务群众“最后一公里”。在全省率先构建“县+乡+村+定点医药机构”3+1基层服务体系，设立4175个医保服务驿站，配备4273名帮办员，将16项高频业务下沉基层，实现“家门口办”。29项高频服务实现“网上办、不见面办”，异地就医直接结算覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病，累计为参保人减少垫资35.93亿元。牵头推进“就医费用报销一件事”，配合做好“新生儿出生”“个人身后”等事项集成办理，实现业务高效办结。上线医保AI智能咨询系统，提供7×24小时文字、语音交互服务，累计答复咨询5043条，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变。同时，推行医保基金预付金制度，2025年拨付预付金1.97亿元、即时结算资金7622万元，大幅压缩拨付周期，为医疗机构减负赋能。
回望“十四五”，运城医保以“广度、温度、厚度、力度、硬度、速度”六维答卷，诠释了民生保障的责任与担当。展望“十五五”，运城市医保局将继续凝心聚力，把惠民生、暖民心、顺民意的工作做到群众心坎上，持续深化医保改革、优化服务供给、筑牢保障底线，不断推动全市医保事业高质量发展，为加快建设“一城两区三门户”、谱写中国式现代化运城篇章贡献医保力量。
